Baleset részletek


1963.12.24.   08:59
Paládicspuszta
328 004



Hazánk egyik legsúlyosabb vasúti balesete 1963. december 24-én 8.59-kor történt a Budapest – Cegléd – Szolnok fővonal 970+35 számú szelvényében, Paládicspuszta-elágazás szolgálati hely közelében. ahol a 411,438 pályaszámú géppel továbbított, a 170. számú fedező- és térközjelzőnél feltartóztatott D2756. számú tehervonatba a hatalmas ködben 54,1 km/h sebességgel, fékezés nélkül beleütközött a 7712b. számú személyvonat 328,004 pályaszámú mozdonya.
A hatalmas erejű ütközésben a személyvonat mozdonya és szerkocsija összes tengelyével kisiklott és jobb oldalára megdőlve, az utolért tehervonatból kisiklott és ronccsá vált kocsikra támaszkodva állt meg. Állapota miatt helyreállítani nem volt érdemes, ezért a Gy. 372-5880/1964 számú selejtezési jegyzőkönyvvel 1964. augusztus 12-én a ceglédi fűtőházban selejtezték. Kazánját könyvjóváírással a Budapest és Vidéke Tejipari Vállalat kapta meg.
Az általa vontatott 7712b. számú személyvonat első 4 kocsija (F 706; Ba 5091; Ba 5007; Aa 1282) kisiklott, a pályán keresztbe fordult, illetve annak bal oldalára sodródott és teljesen összetört. Sérült és két tengellyel siklott a személyvonatba ötödiknek besorozott Bn 55146 számú kocsi, míg a 11-nek futó Bn 55544 számú kocsi 2 homlokajtaján az ablak betört.
Az ütközés során a mozdonyra torlódó szerelvény az első két – F 706 pályaszámú posta és Ba 5091 pályaszámú, gyermekkel utazók és terhes anyák részére fenntartott – kocsi szekrényét szinte leborotválta, az azokban utazók így pillanatok alatt meghaltak. A személyvonat és a postakocsi személyzete, illetve az utasok közül 45 személy (közöttük 17 gyermek) meghalt, 29 fő súlyos, 5 fő könnyű sérüléseket szenvedett.
A D2756. számú tehervonatból összesen 10 kocsi kisiklott, részben a pálya mellé borult és összetört. Négy jármű (G 162507; G 151674; G 167693; G 147140) lángvágó alá került, 7 kocsi javítható mértékben sérült. A pálya mindkét vágánya mintegy 100 méter hosszban súlyosan megrongálódott és elzáródott. A sérültek mentését és a halottak kiemelését a vasúti dolgozókon kívül a mentőszolgálat és a tűzoltóság munkatársai, valamit a Magyar Néphadsereg és a közelben állomásozó szovjet alakulat kivezényelt katonái végezték. A baleset helyének megközelítése a hó miatt a vasúti pálya melletti dűlőúton szinte lehetetlen volt, ezért a sérültek elszállítása a 9.40-kor a helyszínre 2 személykocsival megérkező szolnoki állomási tartalék feladata volt. A sebesültek elhelyezése után a vonat 10.35-kor visszaindult és 10.42-kor megérkezett Szolnok állomásra, ahol azt már a mentőszolgálat járművei várták, melyek a sérülteket a Megyei Kórházba szállították. Miután 10.30-kor megérkeztek a helyszínre rendelt honvédségi tankok, melyek az elágazási őrhelytől a baleset helyéig vezető mintegy 400-500 méteres útszakaszt a hó megtörésével járhatóvá tették, a közúton keresztül a halottak elszállítása is lehetővé vált.
A műszaki mentésben és a roncsok eltávolításában a szolnoki segélykocsi, a helyszínre rendelt és oda 13 órakor érkezett 65 tonnás gőzdaru – ez érkezés utáni meghibásodás miatt kb. 2 órát nem üzemelt –, a 14 órakor érkező 45 tonnás MÁVAG és a 23.55-kor ékezett 45 tonnás „angol” daru vett részt. Hátráltatta a munkálatokat, hogy a Dombóvár térségéből a helyszínre irányított egyik 45 tonnás daru útközben kétszer is elromlott. Ez indokolta a roncsok eltávolítására honvédségi harckocsik bevetését. A bal vágány a helyreállítás végeztével 25-én 5.40-kor, a balesetes jobb vágány kicsivel később, 7.15-kor vált járhatóvá. A baleset idején a hőmérséklet -16 ̊C volt, a távolbalátás Szolnok térségében a köd miatt mintegy 30 méterre korlátozódott.
Abony állomásról 30 perces tartózkodás után, 8.25-kor indult el a 688. számú tehervonat 70 kocsi, 150 tengely, 1756 t terheléssel, élén a Budapest-Ferencváros fűtőház állagába tartozó, egyenes állású 424,008 pályaszámú gőzmozdonnyal. Mozdonyának személyzete Abony után kb. 2 térközjelzőnyi távolságig jó látási viszonyokról számolt be, ettől fogva azonban sűrű ködben haladt, a látótávolság 20-25 méternél nem volt több. Paládicspuszta elágazásnál a fűtő lekiáltott a váltókezelőnek, hogy engedjék be őket az állomásra, mert kevés a vizük. Ezt a váltókezelő „rendben van” szavakkal tudomásul vette. A 172. számú térközjelzőn, amely egyben Szolnok bejárati előjelzője is, a mozdonyvezető 1 sárga fényt látott, ezért a 20-25 km/h sebességgel haladó szerelvénynél üzemi fékezést alkalmazott. Öt km/h sebességgel haladva a bejárati jelzőtől nagyjából 20 méterre járhatott, mikor a sűrű ködben meglátta, hogy azon 1 sárga fény van, ezért a féket feloldotta. A szerelvény azonban nem oldott, így a jelző mellett már elhaladva – a vezető szerint az kb. a „konyha” mellett volt, a vizsgálat szerint viszont már két kocsi hosszával hátrébb – a vonat megállt. Az idő 8 óra 57 perc volt. A mozdonyvezető leszállva az első 3 kocsit kilevegőzte és felszállva a mozdonyra indulni akart, mikor a fűtő figyelmeztette, hogy „ekkora vonattal ne induljunk, mert kevés a vizünk. Inkább ledobom a tüzet.” Ezt nem tette meg, mert a mozdonyvezető a közelben lévő fűtőházi őrhelyről felhívta az állomás irányítót, hogy küldje ki értük a tartalékot, mert kevés a vizük. Ez jó 20 perc múlva meg is történt, a kiérkező tartalék a vonatot a rendezőbe bevontatta.
Az elakadt tehervonat mögött közlekedő D2756. számú vonat Szegedről indult. A 40 kocsi, 80 tengely, 887 tonna terhelésű vonatot Szeged fűtőház 411,438 pályaszámú mozdonya továbbította egyenes állásban. Abony állomásra a deltán keresztül 5 óra 1 perckor érkezett, ahonnan jelentős tartózkodás után 8 óra 35 perckor indult tovább Szolnok felé. Elindulása előtt a zárfékező a nappali világosságra és a jó látási viszonyokra tekintettel a sarok zárjelzőt eloltotta. Esemény nélkül haladt a 170. számú fedező- és térközjelzőig, mely a térközben álló 688. számú vonat miatt „Megállj” jelzést mutatott. Bár a jelzőt a mozdonyvezető a sűrű ködben nem látta, az előjelző 1 sárga fénye alapján fékezni kezdett és lépésnek megfelelő sebességgel „csorgott a jelzőre.” Mintegy 20 méterről egy pillanatra felbukkant a ködből és gőzből annak vörös fénye, így a vonatot befékezte és azzal úgy állt meg, hogy a jelzőárboc a mozdony ütközőjénél volt. Megállás után a szolgálati kocsiból eddig is figyelő vonatvezető leszállt a kocsiból és a jelző felé haladva, káromkodva megjegyezte, „még innen sem látom a jelzőt”, majd bement a kb. 150 méterre lévő elágazási őrhelyre. A mozdonyvezető eközben a hídlásra kimászva a gép elejére ment, innen látta, hogy a jelzőn a vörös fény világít. Egy perce tartózkodhatott ott, mikor a jelző fénye sárgára váltott. Elindult vissza a konyhára, eközben hallotta a vonatvezető kiáltását „mehetünk a következő jelzőig!” Visszakiáltott „látom” és a gőzszabályzót megfogva indulni készült, amikor a vonaton hatalmas lökést érzett (a szerelvény az ütközés következtében 30 métert előre gurult), majd a feszmérőn látta, hogy a fővezetékből elment a levegő.
A zárfékező a jelzőnél megálló vonatról leszállva másfél kocsi hossznyit hátrament és a vonatra pillantva megállapította, hogy a zárjelző a helyén van. Mivel a távolbalátás korlátozott volt, a zárlámpát készült meggyújtani, amikor meghallotta a közeledő vonat dübörgését, de azt nem tudta megállapítani, hogy az a jobb, vagy a balvágányon érkezik-e. A biztonság kedvéért Abony irányába kezdett szaladni és talán 50 méterre lehetett vonata végétől, mikor kb. 20 méterről meglátta a közeledő mozdonyt. Az anyagárokba menekülve a jelzősíppal és jelzőszászlóval „megállj! jelzéseket adott a mozdony felé, de azt a mozdonyvezető, akinek az oldalán a jelzést adta, nem észlelte. A mozdony elhaladt előtte, majd pár másodperc múlva nagy durranást követően jajgatást és sírást hallott.
Paládicspuszta-elágazás váltóőre elmondta, hogy a 688. számú vonat után 8.54-kor kapott blokkot, ekkor a 170. számú fedező és térközjelzőt szabadra állította. Ezután szaladt be hozzá a jelző előtt álló D2756. számú vonat vonatvezetője megkérdezni, hogy milyen állásban van a jelző, mert azt a helyszínen nem tudják megállapítani. A váltóőr tájékoztatta, hogy azt éppen most állította szabadra, haladhatnak tovább Szolnok irányába. Ezt meghallva a vonatvezető indult is vissza vonatához. Ugyanebben az időben volt útban Szolnok felől Abony felé az 1717/a/II. számú gépmenet, melynek számára a 169. számú térközjelző szabad állásban volt. Hirtelen nagy csattanás, majd folyamatos jajgatás hallatszott kintről, miközben az érkező gépmenet megállt, és mozdonyvezetője azt kifogásolta, a váltóőr miért vette közvetlenül előtte vissza a jelzőt? A váltóőr ebből arra következtetett, hogy a jobb vágányon összeütközés történt, melynek során a roncsok rövidre zárták a szomszédos vágányt, ezért esett vissza a jelző a gépmenet előtt megállj állásba. Végighívta az őrhelyeket, hogy melyik vonat jött el Abonyból? Erre azt a választ kapta, hogy az 7712-es, de közben az őrhelyek már sorban közölték azt is, hogy a vonat melyiküknél haladt már el. Kikövetkeztette, hogy a 7712-es ütközhetett a tehervonat végébe. Erről végképp meggyőződhetett, mikor a vágánytáblára nézve csak egy térköztfoglaltságot látott. Ezután azonnal tájékoztatta Szolnokot a balesetről.
Cegléd fűtőház 328,004 pályaszámú mozdonya honállomásáról a baleset előtti napon a 2737. számú személyvonattal érkezett Budapest Nyugati pályaudvarra. Ezután a 3734. számú vonat továbbította Örkénybe, ahonnan a 3731. számú vonattal fordult vissza a Nyugatiba, ahova 19.00-kor érkezett meg. Ezt követően a Hámán Kató fűtőházba ment, ahol személyzete a laktanyában nyugovóra tért. Hajnali 4 órakor keltették őket a 7712b. számú vonathoz, amihez kellő időben kijártak Budapest Nyugati pályaudvarra. Szerelvényük a külső V. vágányára volt beállítva. Itt jegyezzük meg, hogy a Budapest - Szentes viszonylatban 7712b. számban közlekedő mentesítő személyvonat törzsszerelvénye – 14 kocsi, 34 tengely – végig vasvázas kocsikból állt. A szerelvényt adó 1719a. számú mentesítő vonat azonban a rendkívüli időjárási viszonyok miatt 160 perc késéssel közlekedve, még meg sem érkezett a Nyugati pályaudvarra a 7712b. számú vonat indulásáig. Tartalék szerelvény nem állt rendelkezésre, mert a vonatokat a szükséges 1010 kocsi helyett rendelkezésre álló 640 kocsiból kellett összeállítani. Ezért a pályaudvar a 7712b. számú vonatot az 55 perc késéssel érkezett 719a. számú vonatból állította ki. Vonatra járás után a szerelvényt feltöltötték levegővel és fékpróbát tartottak, miközben összerakták a gőzfűtési tömlőt és elölről is megkezdték a vonat fűtését. A szerelvény végéről a központi kazántelep már fűtötte a vonatot, de a gőz a mozdony után besorozott Dh 68 092 pályaszámú kalauzkocsin nem ment át, mert annak gőzfűtési fővezetéke elfagyott. A gépről is ráadott fűtéssel megpróbálták a jégdugót kiolvasztani, de fáradozásuk nem járt sikerrel. Miután a kalauzkocsi hibája miatt a vonat fűtése menetközben nem lett volna biztosítható, műszaki kocsimester döntése alapján a rendelkező forgalmi szolgálattevő hozzájárulásával a kocsit – a szerelvény 2 vasvázas kocsijának egyikét – az indulás előtt 12 perccel a vonatgép kisorozta. A megkurtított szerelvényben az első kéttengelyes, favázas postakocsit ((F 706) négytengelyes, favázas kocsik követték (Ba 5091; Ba 5007; Aa 1282). Ötödiknek 1 kéttengelyes, favázas (Bn 55146), majd hatodiknak az egyetlen kéttengelyes, vasvázas (Bz) kocsi futott. Ezt a vonat végéig csupa favázas, kéttengelyes kocsi követte (Bn; Aa; Bn; Bn; Bn 55544; Bét; B). A kalauzkocsi kisorozása után rövidített fékpróba következett, majd a vonat 13 kocsi, 32 tengely, 508 t terheléssel a menetrendben előírt idejében, 6 óra 25 perckor elindult az állomásról.
A 7712b. esemény nélkül érkezett meg Cegléd állomásra, ahol a mozdonyszemélyzet és részben a vonatkísérő szakasz is váltott. A vonat 8.39-kor szabályszerű menesztés után indult el a III. számú vágányról. Első menetrend szerint megállása Kecskéscsárda mh. volt, itt a szokott megállási helyét 3 kocsival meghaladta. Ezután Abony állomás következett, ahol a szokásos megállási helyét 8 kocsival meghaladva sikerült megállnia. Ehhez kapcsolódva a leváltott mozdonyvezető elmondta, a 216 t fékezendő és 435 t fékezett eleggyel közlekedő vonat jól meg volt fékezve, Ceglédig féknehézménye nem volt. Viszont valószínűleg a kocsik nagy terhelése és hosszú féklökete miatt a vonattal hosszabb fékúton tudott megállni, ráhagyással kellett fékezni.
Abonyi indulásuk után Paládicspuszta mh-ig – itt a vonatnak nem kellett megállnia – a látási viszonyok jók voltak, az első 3 térközjelző megfigyelése nem okozott gondot. A 160. számú térközjelzőhöz érkezve azonban már jelentősen romlottak a látási viszonyok. Továbbhaladva a figyelő fűtő egy zöld fény látott, amit közölt is a mozdonyvezetővel, aki azt a tudomásulvétel jeléül visszaismételte. Azt egyikük sem tudta megmondani, hogy ez melyik jelző lehetett. Az 50 km/h körüli sebességgel haladó vonat mozdonyvezetője és figyelő fűtője a két oldalt kihajolva figyelt előre, de a sűrűsödő ködben már csak a gép elejéig láttak. Érzése szerint a következő térközjelző körül járhattak, amikor a figyelő fűtő odaszólt a mozdonyvezetőnek, hogy nem látja a jelzőket. Erre a mozdonyvezető nem reagált, ezért a fűtő hangosabban megismételte mondanivalóját, amit a mozdonyvezető „igen” szóval nyugtázott. A fűtő még látta, hogy a mozdonyvezető lezárja a szabályzót és az üresjárati váltóhoz nyúl, ezután (a fűtő) ismét kihajolva folytatta a figyelést. Továbbhaladva a mozdonyvezető mintegy 4 méter távolságból egy sárga fényt látott, amit emlékei szerint közölt is a figyelő fűtővel, aki ezt a jelzést nem láthatta, de a közlés igazolásaként azt visszaismételte. (A fűtő erről nem tett említést a meghallgatásán.) Ezután a fékezőszelepet fékező állásba helyezte, de a fékhatás még nem jelentkezett, mikor az előttük felbukkanó vonat végébe ütköztek.
A MÁV szakemberei a Rendőrség közreműködésével a helyszínen megkezdték a baleset okainak feltárását. Vizsgálták a pálya műszaki állapotát, a biztosítóberendezés működését, a vonatok haladásnak körülményeit, a személyvonat fékberendezésének működőképességét, mozdonyszemélyzetének tevékenységét és szolgálati alkalmasságát, a vonat összeállításának szakszerűségét és a látási viszonyokat.
A pálya állapota megfelelő volt, a biztonságos közlekedést lehetővé tette, annak esetleges hiányossága a baleset előidézésében nem játszott szerepet. A biztosítóberendezés a baleset idején megfelelően működött, az önműködő térközjelzők az előírt jelzési képet mutatták. Paládicspuszta-elágazás szolgálati helyen a váltóőr feladatát az utasításoknak megfelelően végezte. Az elől haladó 688. számú vonatnál fellépő vízhiány ugyan mozdonyvezetője gondatlanságának következménye volt, mert nem gondoskodott időben a vízkészlet kiegészítéséről, ez azonban csak a kazánbiztonságot veszélyeztette, a balesettel semmiféle összefüggésben nem volt. A mögötte haladó D2756. számú vonat személyzete az utasítások előírásait betartva dolgozott. Személyzetének egyetlen tagja, aki az összeütközés elkerülése érdekében valamit is tehetett volna, a zárfékező volt. Ő fedezési kötelezettségének eleget tett, azért nem terhelte felelősség, hogy mögöttük felbukkanó vonatot részben a kis távolság, részben a mozdonyszemélyzet figyelmetlensége okán nem tudta leinteni.
A vizsgálat a 7712/b. számú vonat fékberendezésben hibát nem talált. A vonat kellően meg volt fékezve, a korábban említett „megcsúszások” ellenére a vonat a fékberendezés szakszerű kezelésével biztonságosan megállítható volt. A légsűrítő kenését is biztosító kenőprés gőzvezetéke a nagy hidegben ugyan elfagyott, így annak Szolnokon tervezett kiolvasztásáig a prést a megállások alkalmával „be kellett tekerni”, ez a légszivattyú működésében gondot nem okozott, az nem akadozott.
A mozdonyszemélyzet az előírt pihenőidő után jelentkezett szolgálatra, alkoholos befolyásoltság alatt nem állt. A vizsgálóbizottság szerint a mozdonyvezető és a figyelő fűtő vétettek az E.5. számú Balesetelhárítási Utasítás ellen. Ez vonatkozó pontjaiban előírta, hogy ha a jelzők szabad állását a látási nehézségek miatt nem tudják biztonságosan megállapítani, a vonatot meg kell állítani. Ez elsősorban a mozdonyvezető felelőssége, de az E.1. számú Mozdonyszolgálati Utasítás a fűtő számára is előírta, hogy ha a mozdonyvezető ilyen esetben a vonat megállítására nem intézkedik, azt akár a mozdonyvezető ellenében is, a fűtőnek kell megtennie.
Esetünkben a vizsgálat megállapítása szerint a mozdonyvezető által utoljára látott, vagy inkább csak sejtett sárga fény a 166. számú térközjelző lehetett, mert a 170. számú jelző előtt álló D2756. számú vonatot fedező 168. számú térközjelző még az ütközés után is vörös fényt mutatott. Ezt azonban sem a mozdonyvezető, sem a figyelő fűtő nem vette észre. (A mozdonyvezető az ütközés után vissza is ment megnézni a jelzőt, mert először nem hitte el, hogy egy vörös jelző mellett elhaladt úgy, hogy nem csak a jelzést, de magát a jelzőt sem látta.). Az utolsó, mindkettőjük által biztosan látott jelzés a 164. számú térközjelző zöld fénye volt. Ennek meghaladása után, mikor a fűtő érzése szerint valahol a soron következő jelző közelében járhattak, megjegyezte a mozdonyvezetőnek, „Józsi bácsi, nem látom a jelzőt”, mire a mozdonyvezető csak annyit válaszolt „Én sem látom”, majd változatlan sebességgel folytatták útjukat, a vonat megállítása iránt egyikük sem intézkedett. A zöld jelző után összesen 2,5 km-et tettek meg a 30-40 méteres látótávolságú ködben úgy, hogy a pálya szabad voltáról meggyőződtek volna.
A mozdonyvezető meghallgatásán elmondta, hogy az ütközés előtt fékezni kezdett, ám a kiértékelt sebességmérő-óra szalagon fékezés nem volt látható, így állítását a vizsgálóbizottság nem fogadta el. Azt azonban nem tartotta kizártnak, hogy az ütközés előtt a gőzszabályzót a mozdonyvezető lezárhatta.
A vonat összeállításakor a Nyugati pályaudvaron megszegték az E.12. számú Műszaki Kocsiszolgálati Utasítás 377. pontját, mely többek között előírta, hogy fővonalakon közlekedő személyszállító vonatoknál első és utolsó kocsinak favázas kocsit besorozni nem szabad. Vonatunknál a vasvázas kalauzkocsi kisorozása után az illetékesek ennek pótlásáról nem gondoskodtak. Mulasztásuknak több oka is volt. Miután az állomáson ekkor csak az ugyancsak indulásra készülődő 712. számú vonatban volt vasvázas kalauzkocsi, annak a szentesi vonatba sorozása esetén a messzebbre tartó szegedi vonat közlekedett volna szabálytalan összeállításban. A nagy karácsonyi forgalomban a vonatot nem akarták megkésleltetni a kocsi átsorozásával, és részben ebből az okból nem sorozták előre a 7712b. szerelvényének közepén futó kéttengelyes vasvázas kocsit sem. Ezen túl a kocsi átsorozása a vonat szolnoki feloszlatásakor okozott volna gondot, mivel a szerelvény hátsó fele onnan külön folytatta volna útját, az új szerelvényben pedig az eddig hatodiknak futó kocsi vált volna első kocsivá.
(A bíróság által meghallgatott igazságügyi műszaki szakértők megállapították, hogy 3-7 % közötti értékre tehető az a mozgási energia többlet, a mi a vasvázas kocsi hiánya miatt a vonat elején futó favázas kocsikra rombolólag hatott.)
A balesetért a mozdonyvezetőt 11 év, a figyelő fűtőt 3 év – és mivel a kocsi pótlása ellen felhozott érveket a bíróság nem fogadta el – Nyugati pályaudvar műszaki főkocsivizsgálóját és műszaki kocsimesterét 10-10 hónap szabadságvesztésre ítélte a Szolnoki Megyei Bíróság. A mozdonyvezetőt ezen túl a közügyektől 5, foglalkozásától 6, míg a fűtőt mindkettőtől 3-3 évre eltiltotta. Az 1964. április 1-én hozott ítélet ellen az érintettek fellebbeztek, így az ügyet másodfokon a Legfelsőbb Bíróság tárgyalta. A bíróság 1964. június 24-én hozott, jogerőre emelkedett ítéletében a mozdonyvezető és a fűtő esetében a szabadságvesztést helyben hagyta, a foglalkozástól eltiltást a mozdonyvezetéstől, illetve a mozdonyfűtéstől való eltiltásra módosította, a műszaki főkocsivizsgálót felmentette, a műszaki kocsimester ítéletét nem változtatta meg.
A mozdonyvezető a Szegedi Csillag börtönben töltötte büntetését, melyből harmadolás útján, 1972 tavaszán szabadult. Ezután a Nyugati Motorszínben dolgozott többek között vezénylő felvigyázóként. 1974. július 17-én Vácon súlyos vasúti baleset történt. Ennek vizsgálata során a balesetben érintett egyik mozdonyvezető vezénylésével kapcsolatos szabálytalanságok miatt őt is kihallgatták. Mivel azonban a vezénylés készítésének idején szabadságon volt, munkája ellen nem emeltek kifogást, így az ismételt börtönbe kerülést, amitől nagyon tartott, elkerülte.

Forrás: MÁV Központi Irattár AB.15516 számú doboz 3971/1964 és 3163/1979 számú ügyirat és előbbi rajzmelléklete
Dr. Tóth Kálmán – Kovács István: A szolnoki vasúti baleset vizsgálata Belügyi Szemle 1964/10. 82-94 o.
Tanulságos Közlekedési Balesetek BM. Tanulmányi és Kiképzési Csoportfőnökség Budapest 1966 288-294. o.
Lánczos Péter: A szolnoki vasúti baleset vizsgálata Vasútgépészet 1993/4 42-48. o.