Baleset részletek


1981.05.29.   18:13
Verõce  -  Vác
BDt 342



Vác állomás közelében történt súlyos vasúti balesetrõl tudósítottak a napilapok 1981. május 30-án. A szombati Népszabadság szerint „Pénteken 18 óra 20 perckor a Szob – Budapest Nyugati pályaudvar között közlekedõ személyvonat Verõcemaros és Vác között egy álló tehervonatnak ütközött. A személyvonatból kocsik siklottak ki, harminc utas megsérült, közülük kettõ súlyosan. A MÁV szakértõk bevonásával megkezdte a vizsgálatot.” A lapok nem túl sok információt szolgáltató írásai mellett ma már rendelkezésünkre állnak a baleset vizsgálati iratai is, melyek alapján megpróbáltuk rekonstruálni az eseményt. Ez olvasható az alábbiakban.
1981. május 29-én 18 óra 13 perckor Verõcemaros és Vác állomások között, a bal vágány 355+40 sz. szelvényében a 211. számú – Nagymaros és Budapest Nyugati pályaudvar között közlekedõ – személyvonat 63 km/h sebességgel a 2-3 km/h sebességgel haladó 44327. számú tehervonat végébe ütközött – olvashatóak a tényszerû adatok a balesetvizsgáló bizottság által összeállított Véleményes Jelentésben.
A személyvonat 31 utasa eltérõ mértékû, mozdony-, és vonatvezetõje súlyos, jegyvizsgálója könnyû sérüléseket szenvedett. A sérülteket a váci és különbözõ budapesti kórházakba – köztük a Heim Pál és az Apáthy István (ma Bethesda) Gyermekkórházba, mert a vonaton utazott több, osztálykiránduláson lévõ gyermekcsoport is – szállították. A közvetlen vezérléssel, a hátul mûködõ V43 1183 pályaszámú villamos mozdonnyal továbbított személyvonat 50 55 82-27 342-9 pályaszámú, BDt sorozatú vezérlõkocsija kisiklott, jobb oldalára borult és a kb. 5 méter magas töltésen lecsúszva súlyosan megrongálódott.
Sérüléseinek mértéke miatt még a baleset évében selejtezésre került. A mögötte futó 50 55 20-07 165-3 pályaszámú kocsi 4 tengellyel siklott és súlyosan megrongálódott. Kisebb mértékben sérült a vonat további 8 kocsija (50 55 20-07 193-5; 50 55 20-07 115-8; 50 55 20-07 122-4; 50 55 20-27 212-9; 50 55 20-27 680-7; 50 55 20-27 798-7; 50 55 20-07 140-6; 50 55 20-27 794-6) és villamos mozdonya is. A V43 1257 pályaszámú mozdonnyal közlekedõ tehervonat jelzõkocsinak besorozott 02 55 148 3675-5 pályaszámú MÁV cégjelû, a CSD Puchov állomásáról Soroksár MÁV állomásra 1000 db személygépkocsi abroncsot szállító teherkocsi 2 tengellyel kisiklott és teljesen összeroncsolódva „a töltésoldalba került”. Az elé sorozott 11 53 195 8634-9 számú, OPW CFR cégjelû, ugyancsak Puchov állomásról a BD® Svilengrad Iztok állomására feladott 200 db nagyméretû gumiabroncsot szállító kocsi egy forgóvázzal siklott és súlyos megsérült.
A kisiklott jármûvek kis mértékben megrongálták a pályát, valamint egy „T” oszlopnak ütõdve a felsõvezetéket is. Mindkét vágány elzáródott. A jobb vágányt 22.00-kor sebességkorlátozás nélkül, a bal vágányt 30-án 3.35-kor, 40 km/h sebességkorlátozással adták vissza a forgalomnak. A pályaelzárás ideje alatt a helyi vonatokat VOLÁN autóbuszok pótolták, két nemzetközi vonat kerülõ útirányon közlekedett.
A baleset során a sérült jármûvekben, pályában, felsõvezetékben és a szállított árukban kb. 2 296 390 Ft kár keletkezett. Az esemény vizsgálatát a vasút illetékes szervei és a Pest Megyei Rendõrfõkapitányság szakemberei a helyszínen megkezdték. Ennek a következõket kellett tisztáznia:
− A 211. számú vonat személyzete szolgálatképes állapotban volt-e?
− Elõfordulhatott-e, hogy a 359.a jelû, „Megállj!” állású térközjelzõ elõtti 377.a számú térközjelzõn zöld fénnyel szabad jelzési kép jelent meg?
− Miként fordulhatott elõ, hogy a jó látási viszonyok között közlekedõ vonat személyzete – feltételezve a térközbiztosító berendezés hibátlan mûködését – a 377.a jelû jelzõ sárga fénnyel adott szabad jelzését nem vette figyelembe?
− Mivel magyarázható, hogy a 211. számú vonat személyzete a 359.a jelû jelzõ „Megállj” jelzését késõn vette észre és így a fékezést is késve kezdte meg?
− Egyéb mulasztás vagy szabályszegés közrejátszhatott-e a balesetben, vagy elõsegíthette-e annak kialakulását?
A vizsgálat során a következõket állapították meg.
A CSM rendszerben közlekedõ 44327. számú, 50 kocsiból (136 tengely) álló 661 m hosszú és 1441 t terhelésû tehervonat 17.03-kor érkezett meg Verõcemaros állomás I. sz. vágányára. Mozdonyvezetõjének szolgálati ideje lejárt, így a gépet lezárta, kulcsait átadta a forgalmi szolgálattevõnek, majd távozott az állomásról. 17.19-kor, a 126. számú vonattal érkezett meg az új mozdonyvezetõ és a vontatási vonatkísérõ. A forgalmi irodában felvették a kulcsokat, majd 17.50-kor jelezték a szolgálattevõnek, hogy a mozdony átvételével elkészültek és készen állnak az indulásra. Míg õk a gép átvizsgálásával voltak elfoglalva, a 133. számú vonat 17.45-kor bejárt az állomás III. számú vágányára, majd 17.48-kor a II. vágányon a 201. számú vonat haladt át, megelõzve a 133. számú vonatot. 17.50-kor a 133. is folytatta útját. Indulási idejének közléskor (17.52) Verõcemaros forgalmi szolgálatevõje menetengedélyt kért és kapott Vác állomástól a 44327. számú vonat részére.
Amint a 133. sz. vonat kihaladt az elsõ térközbõl, a forgalmi szolgálattevõ beállította a kijárati vágányutat a helyes bal vágányra, majd kezelte a kijárati jelzõt a tehervonat részére. Ezen elõször kettõ sárga fény jelent meg, mivel a vonat elõtti második térköz foglalt volt, de amikor a vonat eleje a jelzõ felé közeledett, a jelzési kép sárga-zöldre változott, jelezve a térköz felszabadulását. A mozdonyvezetõ ennek megfelelõen szabályozva a sebességet kihaladt az állomásból. Ez az állomási naplózás szerint 18 órakor, a vonat személyzete szerint 17.56-kor történt. Mint a késõbbiekben látni fogjuk, a mozdony regisztráló berendezése ettõl eltérõ idõpontot rögzített, de az eltérésnek a baleset szempontjából nincs jelentõsége.
Nagyjából az elõtte elhaladó vonat közepénél a forgalmi szolgálattevõ észrevette, hogy egy põrekocsinál az egyik elfektetett rakonca lánca a földhöz csapódik. Mivel a vonat megállítására az állomás területén már nem volt lehetõsége és úgy ítélte meg, hogy a lánc Vácig nem okoz bajt, nem nyomott „térköz M” gombot, hanem telefonon értesítette Vác állomás forgalmi szolgálattevõjét a rendellenességrõl. Ezzel egy idõben menetengedélyt kért a 211. számú vonat számára, amelyet meg is kapott.
A fent nevezett vonat 18.06-kor rendben megállt az állomás II. számú vágányán. Utascsere közben a szolgálattevõ kezelte számára a kijárati jelzõt, és ekkor látta, hogy a tehervonat már a térközcsoportban tartózkodik * . Menetrend szerinti idejében 18.07-kor menesztette a vonatot, mely zöld fényt mutató kijárati jelzõ mellett kihaladt az állomásból.
Vác állomás forgalmi szolgálattevõje 18.02-kor a II. és I. számú õrhelyek számára elrendelte a 146. számú vonat részére a IV. számú vágányra be- és kijárati vágányút beállítását. Ezzel egy idõben rendelkezett a 44327. számú vonat részére a III. számú vágányra a be-és kijárati vágányút beállításáról is. Az I. sz. õrhely mindkét vonat részére lezárta a vágányutat, de a szolgálattevõ csak a 146. számú vonat részére oldotta fel a kijárati jelzõmezõt. A 44327. számú vonat részére a bejárati jelzõmezõ feloldására – utasvédelem miatt – csak a 146. számú vonat elindulása után kerülhetett sor.
Miközben a tehervonat már Vác felé tartott, Verõcemaros szolgálattevõje tájékoztatta váci kollégáját a kocsiról lelógó rakoncaláncról. Ezért a váci szolgálattevõ módosította rendelkezését az I. és II számú szolgálati helyek felé. A módosítás értelmében a tehervonat csak a 146. számú személyszállító vonat kihaladása után jár be az állomás IV. vágányára, ahol a rendellenesség megszüntetése idejére megáll! (A tehervonat bejárati irányának megváltoztatása miatt a két vonat vágányútja keresztezte egymást. Ezért a tehervonatot a bejárat jelzõnél fel kellett tartóztatni!) Arról is rendelkezett, hogy a tehervonat behaladása után a 211. számú vonat be- és kijár a III. vágányon.
A tehervonat személyzetének vallomása szerint verõcemarosi indulásuk után az elsõ (411.a) térközjelzõn zöld fénnyel kaptak továbbhaladást engedélyezõ jelzést. A vezetõállás ismétlõjelzõn (sátorjelzõ) is zöld fény világított. A mozdonyvezetõ 68 km/h sebességre gyorsított, majd a második (395.a) térközjelzõ felé közelítve vonali ellenõrzõ fékpróbát tartott. A vonat kb. 30 km/h sebességgel haladt, mikor mintegy 100 méterrel elõtte a térközjelzõ „visszaesett”, addigi zöld fénye vörösre váltott. A mozdonyvezetõ teljes üzemi fékkel fékezni kezdett. Mire a fékhatás kialakult, elhaladtak a jelzõ mellett és a sátorjelzõn elõbb sárga, majd zöld fény jelent meg. Növelni kezdte a vonat sebességét, de nem sokkal a jelzõ után kb. fél percre megszûnt a vonalfeszültség. Miután ez visszajött, ismét gyorsítani kezdett és elhaladt a harmadik, ugyancsak zöld fényt mutató térközjelzõ (377.a) mellett. A negyedik (359.a) térközjelzõn, mely egyben Vác állomás bejárat jelzõjének elõjelzõje is, kb. 300 méter távolságból egy nyugodt sárga fényt látott a vonat személyzete. A vezetõállás ismétlõjelzõn természetesen maradt a zöld fény. A mozdonyvezetõ lezárt, azaz megszüntette a vonóerõt, majd üzemi fékezéssel csökkenteni kezdte az ekkor kb. 65-70 km/h sebességgel haladó vonat sebességét. Elhaladva a jelzõ mellett a sátorjelzõ sárgára váltott, míg a szerelvény fokozatosan lassulva Vác állomás „Megállj!” állásban lévõ bejárati jelzõje elõtt mintegy 250 (valójában közel 400) méterrel megállt. Megállás elõtt vezetõje a fékezõszelepet „menetállásba” tette, így a fékek feloldottak és a szerelvény lassan megindult a vörös fényt mutató bejárati jelzõ felé. Másfél perc alatt kb. 30 métert tehetettek meg, mikor a személyvonat hátulról beléjük ütközött.
A vizsgálat során kiértékelt sebességmérõ-óra szalag a fentebb leírtaktól némi eltérést mutat. A vonat a szalag szerint 18 óra 01 perc 10 másodperckor indult Verõcemarosról. A 411.a jelû térközjelzõt folyamatos gyorsítás mellett 60 km/h sebességgel hagyta el, a vezetõállás ismétlõjelzõ zöld fénnyel világított. Az indulásától számított 2600 méterrel – a 395.a jelû térközjelzõ indokolatlan visszaesése miatt – sárga fény jelent meg a vezetõállás ismétlõjelzõn, mely 700 méter távolságon meg is maradt. A mozdonyvezetõ – késve – megkezdte a fékezést, de a vörös térközjelzõ mellett így is mintegy 60 km/h sebességgel haladt el. A sátorjelzõ ekkor zöldre váltott, de a megkezdett fékezés, valamint a 4,6 ezrelékes emelkedõ hatására a vonat sebessége 23 km/h-ra csökkent. Vezetõje vontatni kezdett, így a vonat a 377.a jelû jelzõt 32 km/h sebességgel „lépte meg”, miközben a sátorjelzõn maradt a zöld fény. A szerelvény tovább gyorsított, 69 km/h sebességgel érkezett a 359.a jelû térközjelzõhöz, mely mellett elhaladva a vezetõállás ismétlõjelzõ sárgára váltott. A mozdonyvezetõ üzemi fékezéssel fékezni kezdett és a jelzõ után kb. 1000 méterrel, 18 óra 12 perc 20 másodperckor megállt. A fékek feloldása után a szerelvény 2-3 km/h sebességgel mintegy 30 métert haladhatott 18 óra 14 perc 40 másodpercig, vagyis az ütközés bekövetkezéséig.
A személyvonat mozdonyvezetõje a váci Szõnyi Tibor kórház 213. számú kórtermében lefolytatott elõzetes kihallgatásakor – a vonatvezetõ ekkor nem volt kihallgatható állapotban – majd késõbbi, a vonatvezetõvel közösen folytatott kihallgatás során is, utóbbival egyöntetûen állította, hogy a verõcemarosi induláskor a kijárati jelzõn zöld fényt látott. A vonat sebességét intenzív gyorsítással 85 km/h-ra növelte – a menetrend szerint a vonat 90/100 km/h sebességcsoportba tartozott – és ezzel a sebességgel haladt el a zöld fényt mutató 411.a jelû térközjelzõ mellett. Ennek jelzési képét egymás között „szabad” szóval nyugtázták. Ugyancsak zöld fényt láttak a 395.a jelû térközjelzõn, melynek jelzési képét a mozdonyvezetõ szerint mintegy 150 méter, a vonatvezetõ szerint ennél nagyobb távolságból tudták egyértelmûen megállapítani. A jelzõ mellett 100 km/h sebességgel haladtak el és a mozdonyvezetõ felkészült a közvetlenül a következõ térközjelzõ elõtt lévõ fázishatár miatt szükséges kapcsolási mûveletek végrehajtására. Tartották sebességüket és miközben a mozdonyvezetõ „megcsinálta a fázishatárt”, a vonatvezetõ a 377.a jelû térközjelzõt figyelte. Állítása szerint 300-350 méter távolságból elõször sárga fényt látott, amit közölt is a mozdonyvezetõvel. Utóbbi nem nézett a jelzõre – a fázishatár alatt áthaladóban a mûszereket figyelte – de fékezni kezdett. Közelebb érve, 150 – 200 méterrõl a vonatvezetõ zöld fényt látott a jelzõn, amirõl tájékoztatta a mozdonyvezetõt. Utóbbi csak ezután, kb. 50 méterrõl nézett a jelzõre és állítása szerint azon zöld fényt látott. A féket feloldotta, de nem kezdett el vontatni, így a vonatot csak saját lendülete hajtotta. A jelzõ utáni 900 méter sugarú bal irányú ív elején 300-350 méter távolságból a mozdonyvezetõ egy tehervonat végét vette észre. Azt elõször nem tudta megállapítani, hogy a vonat melyik vágányon van, de közelebb érve látta, hogy az az általuk használt vágányon áll. Azonnal gyorsfékezést alkalmazott, kinyitotta a vészfékváltót és a rohamosan közeledõ 359.a jelû jelzõre nézett, amin vörös fényt látott. Felszólította a vonatvezetõt a menekülésre és amint a poggyásztérbe értek, bekövetkezett az ütközés. Mindketten súlyos sérüléseket szenvedtek, a mentés során a roncsok közül emelték ki õket.
Mivel a vonat hátul mûködõ mozdonnyal közlekedett, a továbbító villamos mozdony egyesített éberségi és vonatbefolyásoló berendezése az utasításoknak megfelelõen az éberségi** átkapcsoló toltvonati állásba történõ átkapcsolásával ki volt iktatva. A vonatbefolyásoló rendszer mûködési sajátosságai miatt*** a vonatot továbbító mozdony sebességmérõ-óra szalagja csak a vonat által megtett utat és a vonat sebességét regisztrálta. Ennek kiértékelése alapján a következõket állapították meg.
A 211. számú vonat Verõcemaros állomásról 18 óra 08 perc 30 mp-kor indult. A 411.a jelû jelzõ mellett 18.09.50-kor, 90 km/h sebességgel haladt el. A 395.a jelû térközjelzõt 104 km/h sebességgel 18.10.30-kor, míg a fázishatár után elhelyezett 377.a jelû térközjelzõt 108 km/h sebességgel 18.11.30-kor hagyta maga mögött. A „Megállj!” jelzést mutató 359.a jelû térközjelzõt, mely egyben Vác állomás bejárati jelzõjének elõjelzõje is, a vonat 18 óra 12 perc 40 mp-kor 105 km/h sebességgel haladta meg és a jelzõ mögött a 348+40 – 355+40 számú szelvények között elhelyezkedõ tehervonatba 63 km/h sebességgel 18.13-kor ütközött bele. Elõtte tisztán mindössze 300 métert fékezett. Három másodperces járulékos fékezési idõvel számolva vezetõje a fékezést 117 méterrel a 359.a jelû jelzõ elõtt kezdeményezte. A teljes fékhatás kialakulása és ennek hatására a szerelvény intenzív lassulása a jelzõ elõtt 30-, az ütközés helye elõtt 300 méterrel történt, illetve kezdõdött meg.
A két mozdony által regisztrált ütközési idõpont alapján a gépek sebességmérõ órái között 1 perc 40 másodperc idõeltérés volt. A késõbbi idõpontot a tehervonat órája mutatta.
A lépésben haladó tehervonat személyzete hirtelen erõteljes lökést érzett a vonat vége felõl és ezzel egy idõben a vonalfeszültség is megszûnt. A mozdonyvezetõ gyorsfék állásba tette a fékezõszelepet, majd hátranézve nagy porfelhõt látott a szerelvény végénél. Elõször azt gondolták, a DCM-bõl kocsik futamodtak meg és azok ütköztek a vonatuk végébe. A vontatási vonatkísérõvel együtt leszálltak a mozdonyról és leintették a másik vágányon közeledõ 146. számú személyvonatot. Miután az megállt, felszálltak a gépre és megkérték annak mozdonyvezetõjét, hogy használhassák a mozdonyrádiót. (aját gépükön hiányzott a kézibeszélõ.) Értesítették a menetirányítót a balesetrõl és azt is közölték vele, hogy hátra mennek megnézni, mi történt. A két mozdonyvezetõ és a vvk. kb. 10 perc után érkezett az ütközés helyszínére, ahol a tûzoltók és a mentõk a közeli laktanyából érkezett katonák segítségével már mentették a sérülteket. Ebben õk is segítettek. Késõbb a teher- és a beléjük ütközött személyvonat mögött megálló 221. számú vonat mozdonyvezetõje zárta le a vezérlõkocsi fékezõszelepét. Az abból kiemelt kulcsokkal kinyitották a hátul mûködõ mozdonyt és kiemelték annak sebességmérõ-óra szalagját. Ekkor konstatálták, hogy az ütközésben a gép is megrongálódott.
Vác állomás I. számú õrhelyén a vezetõ váltókezelõ a 146. számú vonat kihaladása után beállította a vágányutat a IV. vágányra a 44327. számú vonat részére, majd kezelte a bejárati jelzõt. Õrhelyérõl a bejárat felé nézve látta, hogy a 146. számú vonat a jobb vágányon áll, a tehervonat pedig nem közeledik. Többszöri érdeklõdés után értesült a balesetrõl.

A 211. számú vonat mozdony- és vonatvezetõje meghallgatása során kipihentnek és szolgálatképesnek vallotta magát. Véralkohol vizsgálatuk eredménye negatív volt. A baleset szolgálatuk ötödik, illetve negyedik órájában történt. Elõbbi 24 órás pihenõ után 14.00-kor jelentkezett szolgálatra a Nyugati Motorszínben, míg utóbbi alig 6 órás pihenõ után, 14.30-kor a pályaudvar vezényletén. A vonatkísérõ szakasz ugyanis aznap reggel 7.00-kor, illetve 8.10-kor végzett elõzõ szolgálatából, így 24 órás pihenõjük nem volt meg. Ennek oka, hogy a hónap második felétõl folyamatosan összesen 12 jegyvizsgálót váltottak le szolgálatból 3-4 napra, vonatvezetõi tanfolyamra történõ felkészítés miatt, 4 fõ vonatvezetõ pedig betegség és szabadság kiadása miatt hiányzott. A kiesõket a meglévõ személyzetnek kellett pótolnia. A vonatvezetõ és a jegyvizsgáló a fordán kívüli vezénylést tudomásul vette és az ellen kifogást nem emelt. Bár a jegyvizsgáló meghallgatása során elmondta, néhány napja a vonatvezetõ fáradtságra panaszkodott a segédvezénylõnek, utóbbi erre a meghallgatása során nem hivatkozott. A jegyvizsgáló ezzel kapcsolatban megjegyezte: „...kell a pénz mindkettõnknek.”
Mivel a tolva közlekedõ 211. számú vonat hátul mûködõ mozdonya a pályajeleket nem regisztrálhatta, a vizsgáló bizottság az elõl haladó 44327. számú vonat V43 1257, illetve a balesetet szenvedett vonat mögött közlekedõ 221. számú vonat V43 1172. pályaszámú mozdonyának sebességmérõ-óra szalagjait értékelte ki. Ezek és a biztosító berendezés vizsgálata alapján következtetett annak helyes vagy helytelen mûködésére. A két balesetet szenvedett vonat szalagjairól leolvasható adatokat fentebb már ismertettük. A mögöttük közlekedõ 221. számú vonat 18.03-kor indult Nagymaros állomásról. Verõcemaros bejárati elõjelzõjén egy sárga fény jelent meg, amely a szalagon regisztrálva van. Ennek megfelelõen vezetõje a sebességet 68 km/h-ra csökkentette, majd a bejárati jelzõn megjelenõ szabad jelzés után ismét 100 km/h-ra fokozta. Verõcemaros állomáson, valamint a 411.a és 395.a jelû térközjelzõnél zöld fény, a 377.a jelû térközjelzõnél sárga fény került regisztrálásra. A „Megállj! állásban lévõ 359.a jelû térközjelzõ elõtt mintegy 130 méterrel a mozdonyvezetõ a vonatot üzemi fékezéssel megállította.
A biztosító berendezés a helyszínelés idején a pálya foglaltságának megfelelõ jelzési képet mutatott. Az ütközés helyét fedezõ 359.a jelû jelzõn vörös fény volt látható. Ugyancsak vörös volt a 377.a jelû térközjelzõ, mely a 221. számú vonat által elfoglalt térközt fedezte. A jelzõ a 221. számú vonat szalagja alapján annak közlekedésekor is jól mûködött. A 211. számú vonat ugyanis a 359.a jelû jelzõ mellett elhaladva és a tehervonat végébe ütközve úgy állt meg, hogy mozdonya a 357+70 számú szelvényben volt, vagyis a 359.a jelû jelzõ 358+10 számú szelvényben lévõ szigetelt sínjét meghaladta. Így a mögöttes térköz felszabadult, és a jelzõ üzemszerûen adhatott sárga fénnyel szabad jelzést a 221. számú vonat részére.
A biztosító berendezés külsõ szerkezeti elemein, a térközszekrényeken a helyszínelés erõszakos beavatkozásra, rosszindulatú cselekményre utaló nyomot nem talált. A berendezés villamos jellemzõi a vonatkozó elõírásoknak megfeleltek. A jelfogók mechanikai állapota megfelelõ volt. A lefolytatott próbák során annak mûködésében hibát nem tapasztaltak.
Vizsgálatai alapján a berendezés helytelen mûködését a bizottság kizártnak tartotta! Ennek hatására a mozdonyvezetõ megváltoztatta korábbi vallomását. Elmondása szerint a 377.a jelû térközjelzõ sárga fényét, majd annak zöldre váltását a vonatvezetõ mondta be, mivel õ a fázishatár miatt szükséges kapcsolási mûveleteket végezte. Ez megegyezett korábbi vallomásával. A meghallgatását végzõk kérdésre azonban elõadta, a jelzõn emlékei szerint zöld fény volt, de azt 100 százalékos bizonyossággal megfigyelni nem tudta. A vonatvezetõ felé a jelzést úgy ismételte meg, hogy arról nem igazán gyõzõdött meg, így nem állítja teljes határozottsággal, hogy azon valóban zöld fényt látott. (Feltehetõen nem nézett a jelzõre, csak automatikusan ismételte a vonatvezetõ által látni vélt jelzést.) A vonatvezetõ kitartott korábbi állítása mellett, miszerint a 377.a jelû jelzõhöz közeledve annak fénye zöldre változott.
A vizsgálat részeként a 44327. és a 211. számú vonatok sebességmérõ-óra szalagjai alapján felállították a két vonat út-idõ grafikonjait. Ezek összehasonlítása során megállapították, hogy amikor a tehervonat utolsó kocsija is meghaladta a 359.a jelû térközjelzõt és a 377.a jelû jelzõ vörösrõl sárgára, míg a 395.a jelû sárgáról zöldre váltott, a személyvonat attól mintegy 400 – 450 méterre volt és kb. 102 km/h sebességgel közeledett a jelzõ felé. Ez alapján arra következtettek, hogy a vonatvezetõ a 395.a jelû jelzõ jelzésváltását láthatta.
Mivel a 377.a jelû jelzõ jelzésének teljes figyelmen kívül hagyásához és a 356.a jelû jelzõ Megállj! jelzésének késõi észleléséhez kétség sem férhetett, a vizsgálatot végzõk megpróbálták megállapítani, hogy mi lehetett a vonatszemélyzet figyelmetlenségének oka?
Mint a véleményes jelentés hangsúlyozta, ennek megállapításához konkrét adatok nem álltak rendelkezésre, így a vallomások alapján, feltételezésekbe bocsátkozva próbálták tisztázni az eset körülményeit. Ezt megtehették azért is, mert megállapításuk szerint mindkét dolgozót egyenlõ mértékû felelõsség terhelte a bekövetkezett balesetért.
A vonatvezetõ azon állítását, hogy a 359.a jelû jelzõ Megállj jelzését a rálátási távolságból, azaz 320 méterrõl elõször õ vette észre, majd meglátva a tehervonat végét felszólította a mozdonyvezetõt a fékezésre, a vizsgáló bizottság nem fogadta el. Jelentésük szerint bizonyított tény, hogy a mozdonyvezetõ a fékezést csak jóval késõbb, a jelzõtõl 117 méterre kezdte meg, amikor bizonyossá vált számára, hogy az általa már észlelt tehervonat az õ vágányútjukban áll. A bizottság nem tartotta kizártnak, hogy a vonatvezetõ a 395.a jelû jelzõ fényváltásának észlelése után elbóbiskolt, így nem látta a 377.a jelû jelzõt. Csak a hirtelen fékezés, esetleg a mozdonyvezetõ felkiáltása ébresztette fel álmából. Ez megmagyarázta azt is, miért csak az utolsó pillanatban ugrott be a poggyásztérbe.
A vizsgáló bizottság szerint a figyelmetlenség kizárólag feltételezéseken alapuló, ám lehetséges magyarázata lehetett a következõ is: A vezérlõkocsin „utazók” mindketten látták a 377.a jelû jelzõ sárga jelzését, korábbi tapasztalataik alapján pedig feltételezték, hogy elõttük mozdonyvonat vagy rövid tehervonat közlekedik. Mivel rendszeresen jártak a vonalon, ismerték Vác állomás bejárati elõjelzõje és bejárati jelzõje közötti térköz hosszát is. Ráadásul toltvonati üzemben a vonatbefolyásolás sem mûködött. Mindez arra sarkalta õket, hogy sebességcsökkentés nélkül elhaladjanak a sárga jelzést adó 377.a és a vörös jelzést adó 359.a jelû jelzõ mellett. Terveik szerint a mozdonyvezetõ a térköz foglaltságának megállapítása után – a jelzõ mögött egy 900 méter sugarú balos ív volt – intenzív fékezéssel állította volna meg a szerelvényt. Mindezt következmények nélkül megtehették volna, csakhogy az elõttük haladó vonat vége a jelzõ után 270 méterre volt, ez a távolság pedig nem volt elegendõ a megálláshoz.
A baleset kialakulásban nem játszott szerepet, de annak következményeit súlyosbította a 211. sz. vonat jelentõsnek mondható sebességtúllépése. A vonat a rendes közlekedés esetén engedélyezett 90 km/h helyett a rövidített menetidõhöz tartozó 100 km/h sebességet is túllépte, maximális sebessége 108 km/h volt. A vonat okmányai a baleset során eltûntek, de az állomások fejrovatos naplói alapján a vonat menetrend szerinti idõben közlekedett, így a rövidített menetidõ alkalmazására nem volt szükség. A személyvonat mozdonyvezetõje elmondta, hogy a vonat továbbítása során a vezérlõkocsi sebességmérõ órája 100 km/h értéket mutatott, a 108 km/h regisztrált sebesség az óra pontatlanságából adódhatott. Azt is hozzátette, azért alkalmazta a 100 km/h sebességet, mert a vonat menetrendje az elõírt 90 km/h alapsebesség esetén nem tartható.
A vezérlõkocsi, illetve a regisztrálást végzõ mozdony sebességmérõ órájának hitelesítése a két óra által mért érték között mindössze 2 km/h eltérést mutatott, így ez a védekezés nem állta meg a helyét. Vonalbeutazás bizonyította azt is, hogy Verõcemaros és Vác állomások között a 8 perces menetidõ 90 km/h alapsebességgel tartható, a sebességtúllépés nem volt indokolt.
Egyéb, a balesettel okozati összefüggésbe hozható mulasztást vagy szabályszegést a vizsgáló bizottság nem állapított meg.

A lefolytatott vizsgálat a 211. számú vonat mozdony- és vonatvezetõjének gondatlan szolgálatvégzését, figyelési kötelezettség elmulasztását, az F.1. sz., F.3. sz. és az E.1. sz. utasítások vonatkozó pontjainak sorozatos megszegését állapította meg az esemény okaként. Ellenük a MÁV fegyelmi vizsgálatot indított, melynek eredményeként a mozdonyvezetõt állásából elbocsátották. Feltehetõen ugyanez várt a vonatvezetõre is, de errõl jelenleg nem rendelkezünk információval. Az esemény tömeges jellege, valamint a jelentõs anyagi kár miatt szinte bizonyosan állítható, hogy bírósági eljárás is indult az ügyben, de errõl pillanatnyilag nem áll rendelkezésünkre semmilyen információ.

* A Verõcemaros – Vác vonalrész öt térközre van osztva, ebbõl az elsõ kettõ egyénileg, a következõ három csoportosan van visszajelentve Verõcemarosra.
** A véleményes jelentés tévesen toltvonati átkapcsolót említ, de ez az elnevezés a tolóerõ korlátozó és a nyomatékmódosító kétállású kapcsolóit takarja. Toltvonati üzem esetén ugyanis a tolóerõ korlátozót be, míg a nyomatékmódosítót ki kellett kapcsolni. A baleset szempontjából lényeges, az EÉVB-t kiiktató kapcsoló neve éberségi átkapcsoló. Valamikor a baleset utáni években a V43 sorozatú mozdonyok vezérlését átalakították, az addigi éberségi átkapcsoló kezelése az EÉVB kiiktatása mellett mûködteti a tolóerõ korlátozót is, a nyomatékmódosító transzformátorokat pedig kiszerelték a mozdonyokból.
*** A vonatbefolyásoló rendszer a közelített jelzõ jelzési képét (pályajel) a síneken keresztül juttatja el a mozdonyra. Ehhez a jármû elsõ tengelye elõtt – mely a sínszálakat rövidre zárja, így a jel továbbhaladását megakadályozza – a sínszálak fölé ún. vevõtekercsek vannak felszerelve, melyek az érkezõ pályajelet a fedélzeti berendezésbe továbbítják. Ingavonati üzemben az elsõ kocsi elsõ tengelye a síneket söntöli, így a mozdony berendezése semmilyen pályajelet nem érzékel és nem is regisztrálhat.
Forrás és irodalomjegyzék:
MÁV Központi Irattár K-5507/2009 sz. iratköteg, Üzemi baleseti jegyzõkönyvek és véleményes jelentés felterjesztése c. dosszié nélküli ügyirata, mely tartalmazza a véleményes jelentést és a meghallgatási jegyzõkönyveket.
Súlyos vasúti baleset Vácnál – Harminc utas megsérült c. tudósítás Népszabadság 1981.05.30.
Gyógyulnak a váci baleset sérültjei c. újságcikk Népszava 1981.06.02.